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　　【摘要】对乙酰氨基酚（PCM）已广泛用于镇痛超过百年，但其作用机制模式尚未理清。PCM可以作为轻到中度疼痛的首选药物，然而它很少有抗炎功效，有人称它为“非抗炎镇痛药”。近年来发现PCM的镇痛作用是来自激活脑和脊髓中的素CB1受体，有人又称之“素镇痛药”。由此可见PCM并非NSAID药。

　　对乙酰氨基酚（paracetamol，PCM）又名泰诺（Tylenol）或扑热息痛。PCM于1878年合成1883首次应用。对乙酰氨基酚（C8H9NO2）的中间产物是氨基酚（C6H7NO），其化学结构见图1。PCM的临床应用已超过百年，但关于PCM的作用机制和分类一直扑朔迷离[1]。PCM是非甾体抗炎药（NSAIDs）吗？它是如何发挥镇痛作用的？

　　传统认为PCM与布洛芬（ibuprofen）作用相似均属NSAIDs，因为他们都能抑制环氧合酶COX1和COX2。但PCM对COX1和COX2的抑制作用较弱，几乎很少有抗炎和抗风湿作用，也不会像NSAIDs那样产生胃肠道损伤和心肾不良反应，不增加血栓形成的风险，故有人将其单列为“非抗炎镇痛药”。新近又发现中枢有COX3，COX3是COX1的变异酶和变异的COX1，也参与镇痛和体温调节。近期，还发现PCM参与内源性素系统的镇痛机制，有人称之为“素镇痛药”（cannbinoid analgesic）。PCM在结构和作用机制上与NSAIDs有如此差异，还算NSAIDs吗？

　　传统上认为PCM属于NSAIDs，因为它能抑制环氧合酶COX1、COX2和COX3。新发现的COX3是COX1的变异酶，也有介导镇痛和调节体温作用。但PCM对COX1、COX2/COX3的抑制作用较弱，几乎无抗炎和抗风湿作用，也不会像NSAIDs那样产生胃肠道损伤或心肾不良影响，其退热机制与NSAIDs也有所不同。故有人将其单列为“非抗炎镇痛药”（non-antiinflammatory analgesic）。

　　后来又发现PCM参与内源性素系统作用，有人又称之为“素镇痛药”（cannabinoid analgesic）。PCM在结构和作用机制上与NSAIDs有如此差异，还能列入NSAIDs吗[2]？

　　炎症反应是疼痛的主要来源。PCM不抗炎，不能阻止炎症性前列腺素的产生，那为什么还能跟NSAIDs一样发挥镇痛效果呢？近年来发现PCM对素系统的影响。PCM的作用靶点在脑和脊髓中的素CB1受体，CB1又称中枢型素受体，阻滞素CB1受体，可完全阻断PCM的镇痛效果[3]。

　　这一发现翻开了PCM疼痛药理学和治疗的新篇章，它表明CB1受体是素镇痛的第一受体，是PCM激活的第一靶点。因此PCM成为了素的仿制药（annabinomimetic），从作用机制上说明PCM不属于NSAIDs系列[4]。

　　然而，PCM并非直接激活素CB1受体而镇痛，它离不开花生四烯酸的路径。当PCM进入脑和脊髓前，先在肝内进行去酰化再回到初级的氨基酚（primary aminophenol），该氨基酚再与花生四烯酸结合，通过脂肪酸酰胺水解酶，形成N-花生四烯酸氨基酚（AM404），AM404有很强的生物活性，它能激活辣椒素-素CB1受体的级联反应，从而产生镇痛作用。这一发现解释了PCM的镇痛的又一机制和作用特质，即通过花生四烯酸路径进行。PCM作为有活性的素前体药（pro-drug）是我们百年来没有料到的[5]（图2）

　　PCM是中枢性、独立的COX镇痛药，具有独立的COX抑制和抗伤害感受作用，共代谢产物N-花生四烯酸氨基酚（AM404）具有很强的生物活性，能激活辣椒素受体-素CB1受体级联反应，是中枢镇痛的另一路径。该作用机制与NSAIDs完全不同，故不是同类药物。由于PCM作用机制的多途径，有人称其“混杂镇痛药”（miscellaneous analgesic）。

　　PCM能强化阿片类的镇痛效果，节约阿片并减少阿片的不良反应。PCM与NSAIDs联合应用既能加强镇痛，也不在增加NSAIDs不良事件的风险，故可纳入多模式镇痛计划。

　　PCM的耐受比NSAIDs好、更安全，不仅是成人轻中度急性疼痛的一线选择，还可用于脆弱人群如老年人、有胃肠道、肾损伤和/或心血管疾病的患者。为了防止PCM对肝脏的损伤，使用剂量应个体化。成人每日服用量一般应控制在2g。

　　邓硕曾，男，1932年11月出生，教授，主任医师；工作单位为北京中医药大学东方医院麻醉科；研究方向为麻醉学；专业特长为心血管麻醉与血管管理。